Olukirjelduse „Läbi kukkumine“ autor Marta Pulk haaras mu sedavõrd, et ma pole saanud päevagi selle jutu teemat juurdlemata. Mu järgnev on aga Vikerkaare-Martat lugemata kui pimedale lambivalgus. 

Marta Pulga lugu „Läbi kukkumine“ ilmus ajakirjas Vikerkaar 2024. aasta veebruaris.

Võtsin kirjutamise ette, et rääkida sagedastest mureteemadest mõnevõrra teistsuguse sõnakomplekti abil kui psühholoogia ja psühhiaatria populaarsed tekstid tavaliselt. Soovin näidata, et mõnel juhul läheb murede puhul omakäeline diagnoosimine viltu, mõnel juhul aga kümnesse. Näitan, et aeg-ajalt kohtab arst nii tugevaid patsiendi ego kaitsemehhanisme, et isegi väga selgetel juhtudel tõrjuvad need kohase ravi ja eelistavad jõuliselt ebakohast! Psühhiaatrilises diagnostikas ja ravis ei saa eitada ka hetkemoe rolli. Paljudele juhtudele, kus lapsevanem segab arsti last ravimast, ma seekord pilku ei pööranud.

Analüütiline pilk õpilaste meeleoluhädadele

On eluvaevu, mis liigitatakse praegusel ajal vaimse tervise uduse kompleksmõiste alla ja mida edasi analüüsitakse psühholoogi ning psühhiaatri oskustega – kui enese- ja sõbraabist ei piisa. Eelistan „vaimsele tervisele“ sõnu „meeleolu“, „heaolu“, „halbolu“, „meelerahu“, „meelepaha“.

Meeleolu on inimese kui kehaterviku omadus. Mul ei saa ühel ajal olla rohkem kui üksainus meeleolu. Jutus rõõmudest, kurbustest, tänudest või vihadest näeb analüütik, et jutt saab käia ühe isiku ajas järgnevatest meeleoludest, kuna ühel ajal mitme tänu, viha või rõõmu kandmiseks on vaja mitut inimest. 

Analüüsi jaoks eritlen eksogeensed meeleolud – nende allikas on väline. („Laul teeb rinna rõõmsaks!“) – endogeensed meeleolud („Hirm sööb hinge seest!“) ja kolmandaks, neist kummagi juurest korraga võrsunud meeleolud. Enamasti meeleolud sellised ongi, aga üks juur neist kahest on alati sügavamal. 

Psühhiaatri kabinetti jõuab toimetulekut ja eluisu kärpivaist endogeenseist vaevadest vähem, kui võiks. Psühholoogi ette jõuab neid rohkem. Kas ja kuivõrd abistajad neid ka endogeensetena käsitavad? 

„Kuidas pääsen oma murelapsega lastepsühhiaatri vastuvõtule?“ See küsimus koormab psühhiaatrit, kes ei ole lastepsühhiaatri õigustes, koolipsühholoogi, klassijuhatajat ja lapsevanemat üsna samal viisil. Miks? Teatava arvu diagnooside ja nendele sobivate ravimite esmase väljakirjutamise õigus on reserveeritud ainult lastepsühhiaatriks spetsialiseeritud arstide toimkondadele. 

Küsimusele on kolm vastust. 1. Pääsete, kui on küllalt raha, et osta eravastuvõtt. 2. Solidaarse tervisekindlustuse kulul pääsete vastuvõtule, kui järjekord teieni jõuab. 3. Laps pääseb, kui ta kiirabiga haiglasse viiakse. Kliinilise psühholoogi tasuta visiidile pääsemiseks vajate psühhiaatri või perearsti saatekirja.

Olgu nüüd, et koolilaps on jõudnud kliinilise psühholoogi kabinetti perearsti saatekirjaga, ent psühhiaatripoolse eeluurimiseta. Millise probleemi psühholoog nüüd lahendamiseks valib?

Ühe ja samana paistev eel-olukord  

Isa ja ema urisevad ja karjuvad vastastikku mitu aastat. Lõpuks lahutavad. Nende laps ei leia enam asu. Ajuti vajub apaatiasse, ajuti möllab ja salvab tõredalt ringi kui elektrijänes.

1. Ühel teismelisel on see käitumine reaktiivne. Vahest ta soovis, aga kohtu tahtel ei saanud jääda selle vanemaga, keda eelistab? Võib-olla kaotas ta kodu purunemisega midagi olulist oma elujärjes või siis elukohas ja vennastes või sõpruskonnas või häirib teda uus kasuvanem. 

2. Teine teismeline on aeg-ajalt samuti apaatne ja teinekord elektrijänku. Ent tema olu ei johtu vanemate lahutusest. Tema elu hoopis kergenes vanemate lahutusega, sest kadusid igapäevased stressiolukorrad. Tema esindab endogeenselt tsüklilist meeleolulainetust, mis koosneb ajutistest korduvatest (kestuselt-sageduselt talle eriomastest) meeleolumõõnadest ja -tõusudest, mis on pärand emmalt-kummalt vanemalt. Häirena välja paistev meeleolu- või käitumismuutus saab mõnikord vallanduda ka traumast või hingetraumast. Enamasti aga vaheldub normaalne-hea enesetunne halvaga või ülihea ja ülihalvaga teadmata põhjusel ja ette teatamata. („Aga see muster, teadmine, et järgmine kokkukukkumine varitseb kohe nurga taga, on kurnav ja hirmutav“– see tõdemus ei pruugi õppurile täisea saabumisekski kätte tulla.)

3. Kolmandal teismelisel on sama laadi olekumuutustega häire peaasjalikult käitumishäirete bukett kodusest kasvatusest. Sagedasti püksirihmaga kasvatamisest. Sageli vaesusest. Ta on lõpuks kui ketipeni, kelle suunas kätt sirutades võid saada hammustada. Sääraseid kodusid jagub! Leidub ka diagnoos F91 – käitumishäired („milliste häirete eristamine tundeeluhäiretest on igati põhjendatud, nende eristamine hüperaktiivsusest on komplitseeritum sümptomite osalise kattumise tõttu“). Retseptile peaks rohu asemel hoopiski kirjutama: „Peab leidma inimese, kes annab talle armastuse ka siis, kui sama vastust ära oodata ei jõua.“

Kirjutan pööramaks õpetajate ja selle kaudu lapsevanemategi tähelepanu asjadele, mille haritud ja tundlik selletagi ära tunneb.

Ühe puhul on hingeline vaev, elumure, väsimus ja tahtejõuetus tema eriomane reaktsioon ümbritsevale – mille all mõistan koolipoolsete nõudmiste esitamise viisi, aga ka eakaaslaste kooslust, kellega noor läbi käib. Samuti mõne võime nappust, mis ei võimalda noorel teda ümbritsevate inimeste ootustele rahuldavalt või paremini vastata.

Teise puhul aga on korduv hingeline vaev ja väsimus (rõõmu- ja energiarikkaid kõrvalekaldeid keskmisest ei pane mõni taoline tähelegi!) õpilase süvabioloogiline omadus. Psühholoog võib olla selle õpilase jaoks kasulik (nagu on kasulik regulaarne trenn, saun, massaaž, tants ja kallistusest lähedasemadki suudlussuhted), kuid midagi sellist, mida ka paranemiseks nimetada kõlbab, ei anna miski muu kui vaid sobiv medikamentravi.

Kolmanda puhul on halbolu – edutust, rõõmutust, hüljatust, masendust – käivitamas toksiline lähikond, eeskätt armetu kodu. Kui sellele lisandub raasukesi esimesest – kool on üle jõu – ja teisest – vaevageenid vanemalt, kes oma halboluhooge alkoholi, mõnuainetega ning piduriteta käitumisega maandab, siis pole meil enam ainult „head lapsed“ ja „heade laste halvad teod“, vaid midagi palju raskemat.

Tunnen kolme-nelja, kes masendavast lähteseisundist ja vangla teed käinuna on oma peret hästi elatavaks töötajaks kasvanud. Aga ka kolme-nelja, kes näruse lapse- ja noorpõlve järel enam inimelu hindamatuks ei pea. Vaimuhaigused need veel ei ole!

Eksliku enesetunde võimalusest

Autor Marta Pulk jutustab „Läbi kukkumise“ 1. peatükis: „Ma olen 15 ja … olen juba kaks kuud keeldunud kooli minemast. … Ma võtan rohtu, aga miski ei muutu.“ „Läbi kukkumist“ lugenu aga leiab samast jutust muutuse muutuse järel. Tundmuse sisu erineb teadmise omast! Seda lugu lugedes avardub ühtlasi ettekujutus psüühilisest normist. 

Kohtan iga nädal mõnda sellist, kes – kui märkaks Vikerkaare-Marta lugu lugeda – samastaks end temaga enam kui ühes aspektis. Sellest rahvast umbes iga seitsmes eelistab jääda kõigutamatule eksieelarvamusele oma bioloogilise häda psühholoogiliste juurte ja psüühilise vaeva bioloogiliste juurte suhtes, ning seda ka valjuhäälselt! 

10. peatükis esitab Marta oma järjekordse psühholoogi lause: „Kas keegi on kunagi ATH-d kahtlustanud?“ Aktiivsus- ja tähelepanuhäire mõiste on Martale kui ilmutus. 

11. peatükis rõõmustab Marta siiralt ATH üle, mis minu vaates on ausameelsete inimeste siirameelne eksimus. Küllap rõõmustab oma töö tulemuse üle ka kliiniline psühholoog, kes Marta ATH välja on testinud. 

Siiski möönan, et kirjandusteosepõhine diagnoos on nõrgal jalal (nagu postuumne psühhiaatriline diagnoos – mis kohtus tihti tagasi või lausa ümber lükatakse). Mu tugeva väite kohta, et Marta aktiivsuse häire ja tähelepanu puudulikkus on eksitulemus, võib mõni mu kolleeg kosta: „Sa patustasid teaduslikult välja arendatud psühholoogilise mõõtmise meetodiga saadud tulemuse vastu pelgalt ilukirjandussõna pinnalt.“ 

Õige! Ma ei ole Martat kohanud ega tunne ta psühholoogi ega psühhiaatrit. Loen vaid ta diagnoosi F90 promomist Vikerkaare, YouTube’i, ERR-i, Eesti Naise, Vikerraadio, Müürilehe ning TV3 kaudu! Ettevaatlik kolleeg võib mind ka hoiatada: „Esineb komorbiidsust! Ühel patsiendil on ju võimalik mitu tõbe nii samaaegu kui vaheldumisi!“ 

Vikerkaare ilukirjanduse lähtealuselt ei saa ma olla 100% kindel, et Marta ei esinda kahte eri häiret, sh ka ATH „kogukonda“. Ühes nõustun doktor Üloga: see on vähetõenäoline. Teises ma temaga ei nõustu: „Kuna varem on häid tulemusi andnud antidepressandid, soovitan uuesti alustada ravi nendega.“ Pigem eelistan pöörata pilgu otsima, mis häire see Martal ikkagi on.

Autoriteetsest juhtnöörist loen: „Kuigi … lastel ja teismelistel diagnoositakse bipolaarne häire samade kriteeriumide alusel, mida kasutatakse täiskasvanute puhul, on lastel ja teismelistel sageli erinevad sümptoomid. Need mustrid ei pruugi diagnostikakategooriatesse täpselt sobida. Samuti diagnoositakse bipolaarhäirega lastel sageli muid vaimse tervise seisundeid, nagu ADHD või käitumisprobleemid“ (https://psycheducation.org/bipolar-ii-a-personal-story/). Olen pannud tähele, et tihti toimitakse täiskasvanutegi puhulgi samuti, ning mitte alati see pole parsimoonia printsiibi rikkumine!

Oma raamatut „Brain Storm“ tutvustades on Sara Schley kirjutanud: „Ent, ma ei ole bipolaarne. Olen bipolaar 2. Mul diagnoositi see edukalt alles 46-aastaselt, 25 aastat pärast esimest kollapsit. Bipolaarse häire ja bipolaar 2 erinevuse teadmine on elu ja surma küsimus. Ma ei kirjutanud BrainStormi selleks, et oma lugu rääkida. Kirjutasin BrainStormi, et päästa elusid“ (https://saraschley.com/saras-books/brainstorm/).

Meiegi Marta vaevleb kolmekümne viienda eluaastani diagnoosimata ja ravimata bipolaar 2 häires, mis on seda kurvem, et tean Eestis hulka bipolaarhäire ravi häid asjatundjaid.

Kui palju inimesi üldse on samamoodi nagu Marta ajuti vaevas, ent ka Marta moodi ajuti väga teguvõimsad? Nagu Puškin, Balzac, Juhan Liiv, Ernest Hemingway ja lugematu arv näitekirjanikke ning näitlejaid! „Üldrahvastikus hinnatakse …  häire levimuseks 0,2–5,0%.“

Statistikasse jõutakse diagnoosi kaudu. Diagnoos aga on tihti moekaup. Ortopeed diagnoosib silmanähtava järgi. Nahaarst nii silmanähtava kui ka teooria järgi. Psühhiaater teooria järgi!

Vikipeedia järgi, mis osutab allikat https://en.wikipedia.org/wiki/Bipolar_II_disorder#cite_note-:03-23 The global estimated lifetime prevalence of bipolar disorder among adults range from 1 to 3 percent.[63] The annual incidence is estimated to vary from 0.3 to 1.2 percent worldwide, rõhub sarnane vaev igat sajandat. Rõhub erineva sageduse-sügavuse-raskusega! Milles on asi, et silmanähtav jääb aastateks märkamata, diagnoosimata ja tõhusa ravita? 

Vikerkaare-Marta „Läbi kukkumine“ kui õppetund 

Selles kirjeldatut sobib nimetada häireks sel alusel, et kirjeldatud olekutest sünnib minategelasele kannatusi, mis on küll ajutised, aga rasked ja kestavad pikka aega. On rääkimist väärt teema, et loorberitega pärjatud ja sõnaosav kõrgharitud loomeinimene pole 20 aastat kestnud korduvate vaevuste puhul saanud abistavat selgust ei nende algupäras ega tõhusa leevendamise viisides. Mis võimalused on sellisel juhul mõnd lihtsat-igavat eriala pidaval inimesel, kelle sisenedes doktor Ülo vahest püstigi ei tõuse?

Ehkki tahaksin loetleda häireid, mille vaegdiagnoosimine (eriti hilisteismeeas, kui nad juba suhtlevad ja suudlevad kui täiskasvanud!) on sage, näen ette, et see üritus kukuks armetult välja – nagu kleepida apteegi seinale haiguste loetelu, mis rohtude loetelu juurde juhataks. 

Kurvameelsuse ja rahutuse liigitamine ärevushäireks või depressiooniks ning hädalisele antidepressandid teeb üht-teist paremaks – aga kobina peale. 

Marta-laadsete häirete liigitamine aktiivsus- ja tähelepanuhäireks ja siis metüülfenidaat raviks toob mõningatel juhtudel kasu. Osale aga tähendab see ravi jätkuvat ravita jäämist! 

Siinkohal praktika haruneb. Äsja ütles neiu, kes kõrgemas ravietapis ei saanud soovitud ATH diagnoosi ja ravimit, et tema kaks tuttavat on ju ometi sealt samast sellekohase diagnoosi saanud ja nüüd ostvat nad 75% soodustusega metüülfenidaadi, mida nad ei vaja, ning müüvat selle edasi! Oli ka üks, kes oli nõus ATH diagnoosi saamise järel kaks kuud oksendama, püüdes diagnoosi ja ravi (millest kumbki võis olla eksi) vaimujõuga edutult kokku sobitada. ATH oli talle nii armas, et ta oli hakanud vihkama oma tegeliku, ent halvasti ravitud häire nime. 

Kui härga otse ja õigesti sarvist haarata, siis on kooliõpilasena sobiva ravi üles leidnud „endogeensete“ väljavaated head. Olgu selleks aktiivsushäire või tähelepanuhäire või bipolaarne häire. Kevadistest gümnaasiumilõpetajatest saaksin ette näidata kaks isiksuseti erinevat imetublit neidu, kes diagnostikajuhtnööri pingutades ise diagnoosisid endal 15-aastaselt depressiooni, aga 16-selt juba bipolaar(2)häire. Sportlikum neist proovis kohe epilepsiaravimit, nääpsum ootas aasta, et vastata paremini ravijuhtnöörile, ja siis siirdus meeleolustabilisaatorile. Tänu hõbemedalile pääsesid mõlemad eksamiteta oma meelis-ülikoolierialale. 

Tsüklilise meeleoluga isikuil on piisava intellekti korral kõrge tõenäosus suuta elus keskmisest inimesest hulga enamat. Lugege elulugusid: Balzac, Puškin, Juhan Liiv, Hemingway!

Olen kohanud ka poolt tosinat umbes sama vana neidu kui eelmised, keda saanuks raviga hästi stabiliseerida, aga kes pauguga ukse väljastpoolt kinni lõid, suutmata kaasa mõelda juba ainult selgitava jutuga sellest, kuidas nende mure (mis on arsti jaoks häire!) arsti silmis paistab. 

Elame ajas, kus iga nädal kohtan ühte diagnostilist uurimist vajavat tõenäolist tähelepanuhäire diagnoosi kandidaati. Iga päev siseneb aga ATH diagnoosi sooviga ka keegi, kellel see mõte on tärganud nüüdismoe ohvrina. 

Kui uus teave ei lange ühte patsiendi kuvandiga endast kui depressiivsest või aktiivsus- ja tähelepanuhäire tõttu kannatajast, prahvatab ta valjuhäälselt, näiteks nii: „Kas te arvate, et olete targem kui need kolm arsti, kes mulle juba on antidepressante välja kirjutanud!“ „Te peate mulle antidepressandi välja kirjutama!“

Mõnigi endogeenselt lainetava meeleoluga noor on ära õppinud, et antidepressanti pruukides saab ta tõsta oma miinusmärgiga meeleolu kiiresti hüpomaania tasemele. Seda oma häire faasi ta juba naudib kui paranemist. Kui säärase valiku tulemuseks oleks edu õpinguis või töös, siis võiks arst sellega ehk leppida. Kuid uus masendusauk laseb end lihtsasti ennustada. („Aga see muster, teadmine, et järgmine kokkukukkumine varitseb kohe nurga taga, on kurnav ja hirmutav.“)